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Nosotros, ________, ________ y ________ identificados como aparece al pie de nuestras firmas, autorizamos a ________ quien se identifica con la cédula de ________ número ________ para que, haciendo uso de las facultades conferidas por el artículo 622 del Código de Comercio, llene los espacios que se han dejado en blanco en el pagaré No. ________ adjunto, para lo cual deberá ceñirse a las siguientes instrucciones: 

1. El monto será igual al valor de todas las obligaciones exigibles que a cargo nuestro y en favor de ________ existan al momento de ser llenados los espacios . 

2. Los espacios en blanco se llenarán cuando ocurra una cualquiera de la siguientes circunstancias: ________ 

3. La fecha será aquélla en que se llenen los espacios dejados en blanco. 

Firmado en la ciudad de ___________ a los ________ días del mes de ________ de dos mil ________ ( 20___). 

Firmas: ____________,

_____________,

________________.